Penilaian Kesehatan Mandiri

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, Calon Pengunjung harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan dibawah ini.

Nama*

Email*

No. Telepon*

Jenis Keperluan*

Penilaian Kesehatan Mandiri

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, Calon Pengunjung harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan dibawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut:

Apakah Anda pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain)?

Ya
Tidak

Apakah Anda pernah menggunakan transportasi umum?

Ya
Tidak

Apakah Anda pernah melakukan perjalanan keluar kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona merah)

Ya
Tidak

Apakah Anda pernah mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?

Ya
Tidak

Apakah Anda pernah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau Positif COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah?)

Ya
Tidak

Apakah Anda pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir?

Ya
Tidak

Application Form

Declaration